Павел Суржиков: Мы не будем ждать перемен. Мы сами будем менять систему

Особенно высоко градус этого несогласия и неприятия поднимается на пиках пандемии и, скорее всего, усилится, когда станут очевидными последствия санкционной войны, объявленной России после 24 февраля 2022 года. Подорожание, а главное – дефицит импортного (а других у нас и нет) оборудования, препаратов и расходных материалов грозит сокращением числа, понижением качества и ростом стоимости (и для бюджета, и для пациента) медицинских услуг.

Дальше ждать у моря погоды, кажется, уже невозможно. Есть ли шансы и пути выхода из тупика, в котором мы оказались? Есть, уверенно утверждают П.А. Суржиков и его единомышленники, среди которых президент СРО Ассоциация врачей МРТ-диагностики, профессор кафедры управления здравоохранением, экономики и права международных проектов Международного института постдипломного медицинского образования, член рабочей группы от экспертного и делового сообщества в сфере здравоохранения при подкомиссии по совершенствованию контрольных (надзорных) и разрешительных функций федеральных органов исполнительной власти при Правительственной комиссии по проведению административной реформы Сергей Владимирович Лазарев.

Внушает уверенность в успехе и активность самого медицинского и предпринимательского сообщества Удмуртии, проявившаяся на недавней конференции, прошедшей в стенах высшего законодательного органа нашей республики.

Тем не менее мы сознательно обостряем разговор. Не для того, чтобы кого-то обвинить или дискредитировать, а с единственной целью – помочь сдвинуть дело с мертвой точки.

Она есть, но ее как бы и нет

Не надо быть семи пядей во лбу, чтобы понять – нынешняя государственная система здравоохранения:

- маломобильна, крайне вяло и с огромными запозданиями реагирует на радикальные перемены и в своем периметре, и за его пределами;

- вернулась к административнокомандным методам управления, когда правильность решений определяет не их содержание и последствия, а уровень власти, на котором они принимаются;

- ее структурные элементы плохо согласованы между собой, живут автономной жизнью и озабочены воспроизведением себя и оправданием своего существования, все дальше и дальше отодвигаются от пациента;

- глуха к голосу практиков, для которых 9 из 10 принимаемых решений, норм, требований являются лишним препятствием, помехой, разрушительной бессмыслицей;

- относится к частной медицине, как к инородному телу, ненужному конкуренту;

- избыточно, почти катастрофически зависима от импорта техники, препаратов и расходных материалов.

Список претензий можно продолжать, но и без того ясно, что у нас сегодня есть здравоохранение как огромный бюрократический аппарат, но нет здравоохранения как единой и внутренне непротиворечивой системы, способной рационально управлять всеми наличными (в том числе сконцентрированными в частном секторе) ресурсами.

Хотите доказательств?

На недавней конференции представителей профессиональных медицинских и предпринимательских сообществ республики ими щедро сыпал С.В. Лазарев, поражая даже видавших виды управленцев, не говоря об остальных слушателях.

Вот, например, врач рекомендует пациенту какую-то высокотехнологичную помощь. По действующему приказу и существующей норме этот человек должен пройти 3 (три!) врачебные комиссии: в той организации, которая его направляет; в местном Минздраве (он направляет его в конкретную организацию) и в принимающей организации. А это как минимум 30 дней! Независимо от того, как срочно нужна помощь.

Другой пример. Чтобы получить санэпидзаключение, медицинская организация потратит 60 дней. То есть готовая к работе, она будет в простое два месяца. В год в стране выдается около 21 тысячи таких заключений. Потери организаций от простоев по году составляют 16,3 млрд рублей. Не проведен 131 млн приемов.

Еще одна мука главврачей бюджетных и руководителей частных медицинских организаций – стандарты оснащения для выполнения медицинских услуг. При лицензировании руководитель должен показать все наличное оборудование, необходимое для выполнения услуг. А эти стандарт есть? Нет! Есть стандарты оснащения медицинских помещений. В них записано не только медицинское оснащение, но и стулья, столы, принтеры. Зачем их показывать. Ответ один: «Надо».

Более того. Сегодня в стране лицензированию подлежат 127 медицинских услуг. Комиссия выяснила: на 35 услуг вообще нет стандартов оснащения. На 45 услуг – по одному стандарту. Зато есть 13 приказов Минздрава, в которых сформулированы стандарты оснащения кабинетов УЗИ. Стандарты оснащения реаниматологии определены в 15 приказах. По какому из них работать? Больница оснастилась по одному приказу, а Росздравнадзор пришел и проверил по-другому. Штраф, суд.

Это даже не сотая доля того, с чем приходится сталкиваться руководителям медицинских учреждений. За всем этим стоит поразившая страну система безответственности, за каждым случаем просматривается коррупционная составляющая. А все вместе они наглядно показывают, как далека система здравоохранения от проблем, которыми живет страна в целом, практикующие врачи и их пациенты.

Не ломать!

Первая естественная реакция на такое положение вещей – ломать надо такую систему. Но опытные врачи, пережившие и слом советского здравоохранения, и оптимизацию 2010-х годов, в один голос заявляют: ни в коем случае! С.В. Лазарев: «Нынешнюю систему, которая создавалась 30 лет (систему регулирования, надзора, контроля, выдачи разрешений и т.д.), нельзя разрушить одномоментно». П.А. Суржиков: «Если опять начнем рушить – получим хаос. Нужно выстраивать параллельную систему, и по мере ее создания демонтировать неработающие элементы существующей».

Важно, что этот процесс уже начался и развивается в двух направлениях одновременно. О первом в своем обширном докладе подробно рассказал С.В. Лазарев. Вот его основные позиции.

Два года назад Правительство РФ с подачи Президента России В.В. Путина запустило так называемую «регуляторную гильотину». Если коротко, то при Правительстве РФ была создана подкомиссия по совершенствованию контрольных (надзорных) и разрешительных функций федеральных органов исполнительной власти. В ее структуре были созданы более сорока отраслевых рабочих групп, в каждую из которых вошли представители федеральных министерств и ведомств и ведущих деловых объединений – РСПП, «Деловая Россия», «Опора России», ТПП и др.

Основная задача подкомиссии и ее рабочих групп на первом этапе сводилась к масштабному пересмотру и отмене нормативных правовых актов, принятых еще при советской власти и негативно влияющих на общий бизнес-климат и регуляторную среду. А таких накопилось, как мы уже убедились, тьмы и тьмы. В том числе и в здравоохранении.

Следующая задача, которая выполняется группами сегодня, – упрощение режима разрешительной системы и снижение количества обязательных требований для хозяйствующих субъектов.

Не «ура!», но и не «караул!»

Вы скажете: «Сколько уже их было, этих рабочих групп!». И будете неправы. Рабочая группа по здравоохранению уже пересмотрела 1300 действовавших приказов Минздрава СССР и РФ и оставила в силе всего 56 (!). Один – навсегда, а 55 отправила в переработку. Еще недавно на получение лицензии нужно было потратить 40 дней, теперь понадобится 15. А будет – 10 дней. Это только за счет того, что по настоянию рабочей группы были измененылицензионные требования. Пандемия показала, что в Москве лицензию на новую больницу можно получить за один день!

И, может быть, самое главное. В рабочей группе 23 человека: пять представителей Минздрава РФ, представители ФОМС, Роспотребнадзора и… предпринимательского сообщества – Российского союза промышленников и предпринимателей, Торгово-промышленной палаты, Общероссийской общественной организации «Деловая Россия», Общероссийской общественной организации малого и среднего предпринимательства «Опора России», независимые юристы и т.д.

То есть представители органов государственной власти, медицинского и предпринимательского сообщества вместе принимают приказы, проекты законов, постановлений правительства. И сегодня ни один «гильотинный» акт не может быть зарегистрирован в Минюсте России, если он не прошел фильтр рабочих групп.

Вот что об этом говорит С.В. Лазарев:

– Когда Правительство РФ дало предпринимательству возможность участвовать в нормо- и законотворческой деятельности – это и есть СОРЕГУЛИРОВАНИЕ, первая фаза, первый шаг к выстраиванию новой системы. Эффективной, выгодной государству (оно уходит от непроизводительных расходов) и предпринимательству (ему элементарно не мешают работать).

«Причем здесь пациент?» – спросите вы. Отвечает П.А. Суржиков:

– У Минздрава России (а он опирается на заявки регионов) есть план закупки, допустим, магнитно-резонансных томографов. Но с конца февраля 2022 года томограф, стоивший в среднем 90 млн руб., теперь стоит 128 млн. Чтобы ввести его в строй, до конца февраля нужно было 2 млн рублей, а теперь – 3,8 млн. Значит, на выделенные в стране деньги придется покупать меньше томографов, чем планировалось. Значит, уменьшится и количество оказываемых ими услуг.

Где взять недостающие услуги? Конструктивный диалог управленцев от здравоохранения и предпринимательского сообщества позволяет решить надвигающуюся проблему. Как только они сообща зададутся этим вопросом и совместно проведут аудит тех же МРТ в государственном и частном секторах системы здравоохранения, сразу выяснится, что дефицит услуг МРТ можно покрыть, покупая их по ОМС у частников.

Это будет дешевле, чем покупать новые томографы, плюс мы сообща закрываем серьезную проблему, которая реально встает перед пациентами.

Не лечить, а вылечивать!

Итак, рабочая группа, объединившая в себе управленцев от здравоохранения и представителей медицинского и предпринимательского сообществ запустила «регуляторную гильотину» и убедительно показывает, насколько эффективна работа по расчистке этого угла нормативных «авгиевых конюшен». Но она же становится прообразом той параллельной системы организации здравоохранения, о которой мы уже упоминали.

Ее заинтересованным сторонником, одним из ее идеологов и организаторов в Удмуртии давно является П.А. Суржиков. Именно он пригласил в республику С.В. Лазарева и стал закоперщиком большой конференции представителей медицинского и предпринимательского сообществ Удмуртии.

«ДК»: Павел Александрович, можно узнать ваш диагноз состояния отечественного здравоохранения?

П.С.: Я не раз формулировал его, в том числе и на страницах «Делового квадрата». Коротко он выглядит так: за последние 30 лет мы крупно, системно ошиблись как минимум дважды. Первый раз – когда отказались переводить доставшееся нам советское здравоохранение на рыночные рельсы и ограничились «вживлением» в него рыночных элементов. Возник странный гибрид, в котором два инородных тела разрушают друг друга, одновременно пожирая огромные бюджетные вливания. Второй раз – когда решили купировать накопившиеся проблемы административными средствами и перешли к «оптимизации», вызвав неконтролируемые перетоки пациентов, врачей, материальных и финансовых ресурсов.

На выходе мы получили дефицит врачей и среднего персонала и рост недовольства населения качеством медицинских услуг при постоянно увеличивающемся финансировании отрасли. Медицина становится все более технологичной и эффективной, а здравоохранение как инструмент управления отраслью сводит эти результаты к нулю.

«ДК»: Вы говорите о том, что сегодня нужно запускать механизм создания параллельной системы здравоохранения и по мере того, как эта система будет формироваться, демонтировать отживающие элементы нынешней. Какой вы видите эту новую систему?

П.С.: Ее зерно уже прорастает в работе той комиссии при правительстве, о которой уже сказано, и в работе ассоциаций предпринимателей в сфере медицины, созданных в ряде регионов России.

Я со своими коллегами буду проращивать это зерно у нас в Удмуртии на базе республиканской стоматологической службы.

«ДК»: Извините, что прерываем: почему именно на этой базе?

П.С.: Во-вторых, потому что я сам хорошо ориентируюсь в том, чем живет и чем больна наша служба. А во-первых, потому что современная стоматология – это один из самых наглядных примеров противоречия между невероятно высоким уровнем научного и технического обеспечения стоматологической помощи населению и крайне низким качеством управления ею. И, наконец, в стоматологической службе очень широко представлено предпринимательское сообщество – частнопрактикующие врачи, частные больницы и масса коммерческих структур, занимающихся поставками стоматологического оборудования, препаратов и расходных материалов. С этой точки зрения стоматология – идеальное пространство для того, чтобы отработать новую систему, показать, как можно и нужно работать в рыночных отношениях.

«ДК»: Понятно. Возвращаемся к предыдущему вопросу.

П.С.: Суть дела сводится к следующему. У нас есть Минздрав как институт управления здравоохранением, есть созданная по профессиональному принципу и активно работающая РОО «Ассоциация стоматологов Удмуртии» во главе с уважаемой Р.Р. Шакировой. Здесь разрабатываются профессиональные стандарты, клинические рекомендации и т.д. И есть пока еще не объединенное в организацию предпринимательское сообщество.

Нужно создать ассоциацию по предпринимательскому типу (сфера материальнотехнического обеспечения) и вместе с Ассоциацией стоматологов (сфера собственно медицины) выработать план совместной работы.

«ДК»: Какие направления этой работы станут ключевыми?

П.С.: Естественно, наша структура будет искать формы конструктивного взаимодействия с Минздравом, ТФОМС, республиканскими отделениями федеральных надзорных органов и профильной комиссией Госсовета. Будет ли это рабочая группа по типу работающей при правительстве, или что-то другое – вопрос не самый важный. Важно заняться аудитом нормативных законодательных актов, принятых в республике и касающихся нашей отрасли, анализом проектов этих документов и формулированием наших рекомендаций. Система управления должна просматриваться со всех сторон и быть нацеленной на то, чтобы не навредить пациенту.

Параллельно нам придется работать над тем, чтобы устранить все механизмы, приводящие к антагонизму между государственной и частной стоматологией. У нас – частников – с государственной системой антагонизма нет. А у нее с нами – есть. И не стоит это скрывать. Но в том-то и дело, что частная и бюджетная стоматология – это неотъемлемые элементы единой государственной системы здравоохранения. Если это не отложится в головах чиновников от здравоохранения и руководителей бюджетных и частных клиник, если будет превалировать ведомственный или личный интерес, мы развалимся. И понесут наши пациенты частнику последние рубли, сэкономленные на питании, одежде и т.д.

«ДК»: Глядя на то, как тяжело перестраивалась система во время пандемии, мы невольно задавали себе вопрос: а у кого-нибудь есть представление о том, чем вообще располагает отрасль?

П.С.: Абсолютно справедливый вопрос. Ответ ясен: сегодня – ни у кого. И это еще одно серьезное препятствие в работе системы. Мы (все заинтересованные стороны) должны сесть, договориться и провести инвентаризацию материально-технической базы в целом, и государственной, и частной. Чтобы все знали, какими ресурсами в этой области обладает регион, где их избыток, а где дефицит, как всем этим похозяйски распорядиться, чтобы не дублировать друг друга и конкурировать только в качестве работы. Вплоть до года выпуска того или иного аппарата, его состояния, сроков его работы, чтобы составить очередность закупок. Чтобы если в государственном секторе какое-то оборудование вышло из строя, какая-то компетенция почему-то перестала работать, частник мог подставить плечо. И наоборот. Цель-то у нас одна – обеспечение качественных доступных медицинских услуг и чтобы пациент не остался без помощи.

«ДК»: А участвовать в устранении дефицита кадров намерены?

П.С.: Думаю, что за количество врачей могут и должны отвечать государственные структуры. Для этого, между прочим, достаточно грамотно регулировать региональные квоты на прием студентов. А то у нас в Удмуртии остается меньше половины выпускников ИГМА.

А вот качеством подготовки и переподготовки врачей наше сообщество должно заняться вплотную. Нынешнее руководство отраслью нашло «оригинальное» решение – покрыть дефицит врачей сокращением сроков их подготовки. Боюсь, если дальше так пойдет, больницы дождутся врачей, выучившихся за 4 года. Поэтому мы начинаем всерьез думать о создании частного учебного заведения стоматологии, внимание которого будет сосредоточено на наставничестве, переподготовке и повышении уровня квалификации врачей и среднего персонала, а самое главное, на отработке профессиональных стандартов. Увы, к интернатуре и субординатуре мы уже вряд ли вернемся.

«ДК»: Еще одна больная тема – профессиональная ответственность врача. Движения в этой части начались, но вялые и хаотичные.

П.С.: Да, Госсовет России предпринимает какие-то движения в части нормативов по профессиональной ответственности врача. Но я категорически против такой постановки вопроса. Нельзя делать так, чтобы сегодняшний врач уже завтра с утра нес за свою работу всю полноту ответственности вплоть до финансовой. Сделаем так – врачи от нас по лесам разбегутся.

Тут требуются не разовые, а пошаговые действия. И начинать нужно с профессионального сообщества. Профессиональные ассоциации должны готовить врачей к ответственной работе. И отвечать они должны перед своей ассоциацией, а не перед чиновниками из Минздрава.

«ДК»: Тогда встанет вопрос и о страховании профессиональной ответственности.

П.С.: Совершенно верно. Тут снова и начнет работать потенциал объединения ассоциаций по профессиональному и предпринимательскому типу. Во-первых, это его представители смогут объективно ответить на вопрос, в чем причина страхового случая – в ошибке или квалификации врача или в том, что ему не предоставили необходимое оборудование (препараты и расходники), или предоставили некачественное. Понятно, что в первом случае основная тяжесть ответственности ляжет на врача, а во втором – на руководителя учреждения.

Далее. Ясно, что сегодня российский врач не располагает такими деньгами, чтобы отвечать ими перед пациентом. И опять заработает профессиональное и предпринимательское сообщество. Оно создает страховой фонд, деньги в который вносятся равными долями: треть – сам врач, треть – учреждение, в котором он работает, и треть – профессиональная ассоциация.

При такой постановке дела все стороны будут кровно заинтересованы в том, чтобы минимизировать число страховых случаев. И тут пригодится потенциал объединения ассоциаций по профессиональному и предпринимательскому типу: оно займется сбором и анализом всех случаев, выявлением их причин и определением мер, предотвращающих повторения.

Если включить в эту работу бюджетную стоматологию, то тогда у нас появится и единый реестр оборудования, и представления о том, как его эффективно использовать, и знание реальных, а не выдуманных потребностей в этом оборудовании. Тогда все мы будем заинтересованы в изучении стоматологической ситуации в регионе и т.д.

Одним словом, пора готовить почву для создания в республике единой стоматологической службы, основанной на саморегулировании и сорегулировании с органами государственной власти. Как только мы этим займемся, появятся новые люди, свежие идеи.

«ДК»: А что в итоге?

П.С.: Единая Национальная система здравоохранения, ориентированная не на то, чтобы бесконечно лечить, пожирая все больше и больше ресурсов, а на то, чтобы вылечивать наших пациентов. Поверьте, на то, чтобы вылечивать, нужно гораздо меньше ресурсов, чем на то, чтобы постоянно лечить.

«ДК»: Удачи вам, уважаемый Павел Александрович. Надеемся, что все ваши планы станут реальностью.

Виктор Чулков

Павел Александрович Суржиков:

- Мы (все заинтересованные стороны) должны сесть, договориться и провести инвентаризацию материальнотехнической базы в целом, и государственной, и частной. Чтобы все знали, какими ресурсами в этой области обладает регион, где их избыток, а где дефицит, как всем этим по-хозяйски распорядиться, чтобы не дублировать друг друга и конкурировать только в качестве работы.