Удмуртия на пороге эффективного решения проблемы заместительной почечной терапии

Fresenius Medical Care является самой крупной высокотехнологичной корпорацией на рынке заместительной почечной терапии. Ее продукты и услуги не просто соответствуют мировым стандартам качества – они, по сути, сами их создают, все выше и выше поднимая планку качества, а значит, и уровень жизни своих пациентов. Ижевский центр рассчитан на помощь 216 пациентам, которым рекомендован гемодиализ. Плановую амбулаторную помощь больным с хронической почечной недостаточностью предоставляют бесплатно в рамках государственной программы обязательного медицинского страхования. Для республики сотрудничество с мировым лидером не несет дополнительной финансовой нагрузки: бюджет оплачивает медицинские процедуры одинаково – вне зависимости от того, на какой аппаратуре они проводятся, какие расходные материалы используются. А они могут, мягко говоря, отличаться – аппаратура в отдельных клиниках может оказаться выработавшей свой ресурс, а препараты – приобретенными в странах «третьего мира». С появлением в Удмуртии центра Fresenius у наших больных появилась возможность получать медицинскую помощь на мировом уровне.

Работа компании Fresenius и ее республиканского партнера – завода «Рестер» (дочернее предприятие АО «ИЭМЗ «Купол») получила высокую оценку. Глава республики Александр Бречалов отметил: «Меня радует, что в Удмуртию приходят инвесторы. Еще больше радует, что проект реализован в формате государственно-частного партнерства с участием нашего предприятия ИЭМЗ «Купол». Возможности здесь очень большие, и мы крайне заинтересованы в сотрудничестве с одним из самых сильных лидеров на этом рынке».

Итак, республика сделала очередной шаг к повышению уровня жизни. Тем удивительнее тот факт, что мощности ижевского диализного центра «Фрезениус» загружены всего на 25%. Сейчас задействовано менее половины наличного оборудования, к тому же оно работает не на полную мощность.

В чем тут дело? Неужели наши больные так привыкли к «гемодиализу на водопроводной воде», что не хотят получать медицинские процедуры по европейским стандартам качества, в очередной раз демонстрируя всему свету загадочную «русскую душу»? Разумеется, нет. Причина не в пациентах. А в том, что наряду с развитием перспективных форм государственно-частного партнерства в республиканском здравоохранении сохраняется архаичная, гиперцентрализованная, неотличимая от времен «застойного социализма» директивная система управления «потоками». Пациенты, имеющие показания к почечно-заместительной терапии, не выбирают место ее проведения самостоятельно. Этим занимается Комиссия Минздрава УР по отбору больных на постоянную заместительную почечную терапию, которая не только подтверждает или не подтверждает диагноз, но и направляет пациента в тот или иной диализный центр. Понятно, что больные, опасаясь, что диагноз им могут не подтвердить (а потом списать на «врачебную ошибку»), безропотно следуют «рекомендациям» комиссии, которая с завидным упорством «рекомендует» всякий раз одни и те же два медучреждения. И похоже, что именно те, к которым члены комиссии «привыкли». Подобное поведение, больше характерное для приснопамятных 80-90-х годов прошлого века, уже порождает запросы в Прокуратуру УР. Поскольку напрямую противоречит требованиям федерального законодательства, согласно которым пациент вправе выбирать учреждение, предоставляющее ему медицинскую помощь, при условии, что данное учреждение входит в систему ОМС (а все диализные центры республики входят в эту систему).

Разумеется, полностью перекрыть пациентам дорогу в качественные частные диализные центры, комиссия не может (закон никто не отменял). Но она активно к этому стремится. В ходе видеоселекторного совещания 9 апреля главный внештатный специалист Минздрава УР А.Г. Павлов (из той самой комиссии) довел до сведения главврачей: «Частенько нарушается маршрутизация пациента, которая прописана в постановлении № 1545 от 19.12.2017 г.». Вот еще цитаты с упомянутого совещания: «Появляется пациент с терминальной ХПН, и его забирает частный центр», «Частный диализный центр узнает о пациенте раньше нас самих». То есть административно-командная система работает неповоротливо, но вместо того, чтобы порадоваться за тех больных, которые, несмотря ни на что, своевременно получили необходимую помощь, демонстрирует недовольство. Это недовольство частными диализными центрами вызывает особое недоумение, если знать, что один из двух «аффилированных» с комиссией диализных центров также является частным – ГБ № 6 не имеет собственных мощностей по проведению диализа, и направляемые в эту больницу пациенты получают услуги концессионера, арендовавшего помещения ГБ № 6. Более того, дабы не допустить оказания своевременной медицинской помощи помимо комиссии, п.п. 5 и 10 Постановления Минздрава УР № 1545 от 19.04.2017 г. предписывается решение о направлении на комиссию принимать на уровне медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь по месту прикрепления пациента. То есть – в районных поликлиниках. Но не во всех из них есть врачи-нефрологи! Таким образом, первичный диагноз ХПН в ряде лечебных заведений фактически будут ставить врачи-терапевты. Что, конечно, многократно увеличивает риск т. н. врачебных ошибок. Все это совершенно невозможно понять. Если не допустить того, чего допускать не хочется.

Совершенно очевидно, что существующий административно-командный механизм оказания помощи больным с хронической почечной недостаточностью несовершенен с медицинской и сомнителен с правовой точки зрения. И не нужно думать, что это никак не отражается на здоровье людей – согласно экспертным оценкам, из-за несвоевременного или некачественного оказания медицинской помощи в республике ежегодно преждевременно уходят из жизни, возможно, десятки больных с ХПН.

Между тем в большинстве регионов России уже создан и нормально функционирует цивилизованный и эффективный инструмент решения проблемы, полностью соответствующий закону. В основу положены клинические рекомендации, где четко прописаны критерии, на основании которых осуществляется почечно-заместительная терапия. Основанием для ее предоставления является не решение какой-либо комиссии, а реальное состояние больного, зафиксированное в диагнозе, поставленном на основании необходимых анализов. Складывается следующая цепочка: при наличии подозрения на почечную недостаточность, терапевт направляет пациента к нефрологу, нефролог проводит диагностику и, при наличии показаний, уже сам пациент выбирает тот диализный центр, в котором удобнее или качественнее лечиться. Нет никаких комиссий, «руководящих и направляющих», никакой власти над пациентом. Только объективные показатели и личный выбор. Что мешает распространить этот успешный опыт и на нашу республику? Привычка?

Самодовлеющее стремление командно-административными методами определять судьбы людей? Или что-то еще? На лечение одного пациента с хронической почечной недостаточностью из госбюджета в год выделяется около 1 млн рублей. Не в жажде ли «управлять потоками» кроется секрет удивительной живучести устаревших подходов? Но если это так, то вопросы (а возможно и запросы в прокуратуру) будут повторяться вновь и вновь. И для того, чтобы закрыть их раз и навсегда, нужно просто начать соблюдать закон – и по духу, и по букве.

Если же Минздрав УР принципиально не желает отказываться от «комиссии», то во избежание ненужных запросов следует, по крайней мере, ввести в ее состав представителей всех существующих в республике диализных центров. Тогда простая конкуренция позволит пациенту получить всю необходимую для выбора мед-учреждения информацию, а взаимный надзор участников рынка медицинских услуг воспрепятствует манипуляциям с этим выбором.

При этом стоит учитывать, что без всякой дополнительной нагрузки на бюджет, государственно-частное партнерство в области лечения больных с ХПН может быть существенно расширено. Так, например, специалисты ижевского диализного центра «Фрезениус» готовы вести бесплатные консультации для больных. В перспективе возможно создание единой для государственных и частных клиник системы комплексной нефрологической помощи, благодаря которой болезни почек можно купировать на ранней стадии, при помощи недорогих препаратов, не доводя больного до терминальной стадии, когда диализ или пересадка оказываются единственным выходом. Многое можно сделать, если поставить во главу угла не узковедомственные интересы, а здоровье больного. Уже сейчас в республике есть все необходимые ресурсы для качественной почечно-заместительной терапии. Необходимо лишь привести организационное состояние в соответствие с наличными возможностями и главной задачей – сохранением жизни больных.

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста

Автор: Андрей Солдаткин